Деньги на зубы - или зубы на полку

Стремительность, с которой был принят так называемый закон о монетизации льгот, к сожалению, не позволила его авторам учесть материалы исследований, проведенных российскими специалистами по данной проблематике. Вместе с тем субъекты Федерации, на откуп которым отдаются порядок и условия предоставления льгот "своим " льготникам, еще могут успеть воспользоваться этими материалами и провести реформу максимально грамотно и эффективно.

Как известно, одной из са­мых дорогостоящих социальных услуг является зубопротезирование. Какие факто­ры следует учитывать при замене данной льготы деньгами? Этому вопросу было посвящено иссле­дование, которое недавно провел фонд "Институт экономики горо­да" в Березниках — втором по ве­личине городе Пермской области с населением 180 тысяч человек.

Как и по всей стране, в Перм­ской области основными получа­телями льготы по зубопротезированию являются ветераны и инва­лиды. Кроме того, областное за­конодательство предоставило эту льготу и другой многочисленной категории — пенсионерам с боль­шим трудовым стажем. Постав­щиками услуги являются муници­пальные стоматологические поликлиники или районные боль­ницы, где есть стоматологические кабинеты. Государственные за­казчики услуги — областной ко­митет социальной защиты насе­ления (по инвалидам) и областное управление здравоохранения (по ветеранам и пенсионерам с боль­шим стажем). В целом по области в 2003 году на льготное зубопротезирование было израсходовано более 63 миллионов рублей, при этом услугу получили более 50 ты­сяч человек.

Сначала мы провели оценку результативности услуги. Под ре­зультатом понималось число лю­дей, которые, получив протезы, продолжают ими пользоваться. В Березниках этот показатель со­ставил 80 процентов. Много это или мало, сказать сложно, так как сравнительные исследования по другим регионам не проводились. Однако важен сам факт — 20 про­центов бюджетных средств, ис­пользованных на зубопротезирование, были потрачены впустую. Наиболее частой причиной от­каза от пользования протезами является экономия на качестве. Из-за нехватки средств людям ус­танавливают более дешевые про­тезы, которыми они не могут пользоваться. С такой же часто­той встречаются и врачебные ошибки — неаккуратность или спешка при установке протеза. На втором месте находится такая странная на первый взгляд при­чина, как отсутствие у клиента ре­альной физиологической потреб­ности в протезе. Но объяснение здесь очень простое — при поста­новке на очередь на протезирова­ние диагностика потребности в протезах не производится. Мно­гие льготники обращаются за этой услугой не потому, что она им нужна, а потому, что положена но закону.

Главной проблемой льготного зубопротезирования можно на­звать почти полное отсутствие требований со стороны заказчика (управлений соцзащиты и здраво­охранения) к исполнителям (по­ликлиникам). Заказчики лишь указывают категории льготников и запрещают установку протезов из драгметаллов и металлокера­мики. Вследствие этого постав­щики услуги в лице главных вра­чей поликлиник и больниц само­стоятельно устанавливают правила (например, максимальную сто­имость протезирования одного клиента) в меру своей админист­ративной и профессиональной компетенции или даже личных интересов. Таким образом, заказ­чик не интересуется фактической ситуацией, качеством протезов, а поставщики услуги действуют произвольно.

Кроме того, из-за того, что од­ними категориями льготников занимаются органы соцзащиты, другими — органы здравоохра­нения, возникает двойной счет очередников, что приводит не только к задержке очереди, но и к некорректным финансовым расчетам. При этом сам потреби­тель услуги почти бесправен. Во-первых, он не имеет возможнос­ти выбирать поставщика услуги, поскольку за него это уже сдела­ло государство, во-вторых, ли­шен   возможности  доплатить свои  средства  к бюджетным деньгам и получить более доро­гой и качественный протез.

Каким же образом следует ре­формировать неэффективную си­стему льготного зубопротезирова­ния? Очевидно, что эта льгота должна быть переведена в форму потребительской субсидии. Одна­ко при этом необходимо учиты­вать ряд важнейших факторов, игнорирование которых может только ухудшить ситуацию.

Прежде всего нельзя ориенти­роваться на самое простое реше­ние — заменить льготу на фикси­рованную денежную выплату для всех граждан, имеющих на нее право. Во-первых, это абсолютно нереально для сегодняшних бюд­жетных ресурсов. Продемонстри­руем это на таком расчете. Если взять общее число ветеранов и пенсионеров с большим трудо­вым стажем в Пермской области (350 тысяч и 82 тысячи человек соответственно) и умножить его на среднюю стоимость протези­рования одного клиента (это ми­нимум 1700 рублей), а затем раз­делить на средний срок службы протеза (3 года), то получится, что только по этим категориям льгот­ников ежегодные бюджетные рас­ходы составят 245 миллионов руб­лей в год. Это в 5 раз больше сего­дняшних затрат областного бюд­жета на льготное зубопротезирование.

Во-вторых, произвольное уменьшение выплаты с учетом возможностей бюджета приведет к размазыванию средств, по­скольку на каждого льготника бу­дет приходиться 200—300 рублей. Поставить даже самый дешевый протез за такую сумму нереально. В этом случае правильнее будет называть эту выплату простой до­платой к пенсии, а не компенса­цией по зубопротезированию. Кроме того, потребности в проте­зировании у разных клиентов мо­гут очень сильно отличаться: в 2002 году разница в минимальной и максимальной стоимости про­тезирования одного клиента со­ставила 28 раз (300 и 8500 рублей). Выход из этой ситуации — предоставление помощи по принци­пу адресности. Иными словами, при монетизации данной льготы необходимо поставить два фильт­ра: уровень доходов льготника и наличие реальных физиологичес­ких потребностей в установке протеза. Кроме того, следует учи­тывать то, что зубопротезирование, так же, как и льготы по ле­карствам, прямо связано с про­блемами жизнеобеспечения. Об этом свидетельствуют такие дан­ные: около 50 процентов клиен­тов, обращающихся за протезиро­ванием, имеют прямые медицин­ские показания к немедленной установке протезов. Задержка с протезированием может привести к обострению заболеваний желу­дочно-кишечного тракта.

Поэтому при назначении вы­плат на зубопротезирование не­обходимо стимулировать целевой характер использования бюджет­ных средств получателями. В про­тивном случае велик риск того, что получатель использует деньги не на установку протезов, а на другие нужды. Это, в свою оче­редь, может вызвать ухудшение его здоровья, что потребует оказа­ния более дорогостоящей и трав­матичной для пациента медицин­ской помощи — и опять же за счет бюджетных средств.

Для стимулирования целевого характера использования средств, на наш взгляд, необходимо при­менять механизм социальных вау­черов. Ваучер выдается льготнику вместо денег, и он может обменять его на необходимую услугу. При этом он вправе выбирать по­ставщика услуги из перечня, оп­ределенного заказчиком. После выполнения услуги поставщик предъявляет использованный вау­чер заказчику и получает денеж­ную компенсацию.

Механизм ваучеров, предусма­тривающий заключение догово­ров только с конкретными по­ставщиками услуг, позволяет за­казчику предъявлять определен­ные требования к соблюдению определенных стандартов работы и тем самым контролировать ка­чество услуги. Требования долж­ны быть отражены в специально разработанном положении о зубопротезировании льготных кате­горий населения. Подобный до­кумент позволит определить обя­занности поставщиков и органов управления в процессе предостав­ления данной услуги, создать еди­ное нормативно-правовое поле для заказчиков и поставщиков ус­луги. Положение должно опреде­лять такие параметры предостав­ления услуг, как периодичность, удельная стоимость, порядок формирования очередей, возмож­ность доплаты за получение более качественной услуги и выбор аль­тернативного поставщика.

Реформа льготного зубопротезирования по предложенной мо­дели позволит создать макси­мально справедливую, прозрач­ную и эффективную систему пре­доставления и финансирования услуги. При этом помощь получат именно те граждане, которые нуждаются в ней больше всего. Заметим, что данные предложе­ния были включены в концепцию реформирования   натуральных льгот, которая утверждена в Пермской области.